居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼の届出【大仙市】

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン（居宅サービス計画又は介護予防サービス計画）の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

■介護保険被保険者証については、審査後に新規発行いたします。お手元の被保険者証については、窓口もしくは郵送にてご返却ください

■本システム上では申請様式に「市町村長 殿」と表記されますが、「大曲仙北広域市町村圏組合管理者 殿」に読み替えし受付手続きを行います。予めご了承ください。

■【新規の方】については、次のとおり入力をお願いいたします■
「事業所の変更を申請する方は、以下の設問にも回答ください」の欄
・変更の情報→変更の事由：新規
・事業所を変更する年月日：新規で利用を開始する年月日

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続に必要な添付書類

お手元にある方はご準備下さい

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、もしくは窓口または郵送でお手続きください。

＜窓口＞
大曲仙北広域市町村圏組合　介護保険事務所（大仙市高梨字田茂木１０ 大仙市役所仙北支所３階）
大仙市役所本庁　高齢者包括支援センター（大仙市大曲花園町１－１）
神岡支所 市民サービス課（大仙市神宮寺字蓮沼１６－３）
西仙北支所 市民サービス課（大仙市刈和野字本町５）
中仙支所 市民サービス課（大仙市北長野字茶畑１４１）
協和支所 市民サービス課（大仙市協和境字野田４）
南外支所 市民サービス課（大仙市南外字下袋２１８）
仙北支所 市民サービス課（大仙市高梨字田茂木１０）
太田支所 市民サービス課（大仙市太田町太田字新田田尻３－４）

＜郵送＞
大曲仙北広域市町村圏組合 介護保険事務所（〒014-0805 大仙市高梨字田茂木１０ 大仙市役所仙北支所３階）

関連リンク

詳しくはこちら

大曲仙北広域市町村圏組合 介護保険事務所

窓口・郵送等での手続き様式のダウンロードはこちらから

大曲仙北広域市町村圏組合 介護保険事務所　様式集

所管部署

大曲仙北広域市町村圏組合 介護保険事務所 ℡.0187-86-3912
大仙市役所 健康福祉部 高齢者包括支援センター ℡.0187-63-1111

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第77条、第95条の2