【東京都北区】居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請【償還払い】

概要

介護保険の認定を受けている方が、入浴や排泄等に用いる福祉用具を１割（一定以上所得者は2割または3割）の自己負担で購入ができる制度です。
介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で福祉用具購入後、利用者がいったん費用の全額を支払った後に区に申請することにより、保険給付の支給を受けることができます（償還払い方式）。
利用限度額は要介護の程度にかかわらず、1年間（4月から翌年3月）に10万円で、１回で使い切らずに数回に分けても使えます。

手続書類（様式）

介護保険福祉用具購入費支給申請

手続に必要な添付書類

特定（介護予防）福祉用具の購入を確認するため、領収書（原本）の提出が必要です。
領収書のあて名は対象被保険者（フルネームで記載）としてください。
領収書の返却を希望する場合は、窓口でその旨お申し出いただくか、郵送の場合は、切手を貼った返信用の封筒と返却希望のメモを同封してください。領収書に区の受領印を押印し、お返しいたします。

特定（介護予防）福祉用具のパンフレット（カタログ）に型番・金額が明記されているか確認し、購入商品にマーカー等の目印をつけて添付してください。

介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所が作成する、特定（介護予防）福祉用具販売計画書を添付してください。

すのこ等の特注品購入の場合のみ、設置後の日付入り写真を添付してください。
カメラに日付機能がない場合は、紙やホワイトボードなどに日付を記入し、写り込むように撮影してください。

排泄予測支援機器購入の場合のみ、医学的所見がわかる書類および排泄予測支援機器確認調書の提出が必要です。
医学的所見がわかる書類は、膀胱機能の確認ができる内容が記されていることが必要です。（サービス担当者会議などにおける医師の所見、介護支援専門員が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見、福祉用具専門相談員が聴取した福祉用具サービス計画書に記載する医師の所見、個別に取得した医師の診断書、介護認定審査における主治医の意見書等）
排泄予測支援機器確認調書は、ひな型を参照し記入の上添付をお願いいたします。

手続に必要な持ちもの

介護保険福祉用具購入費支給申請書、購入に係る領収書、パンフレット（カタログ）の写し、特定（介護予防）福祉用具販売計画書

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
〒114-8508
東京都北区王子本町1-15-22
北区役所第1庁舎1階13番窓口
　北区福祉部介護保険課給付調整係
　午前8時30分から午後5時まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

関連リンク

詳しくはこちら 東京都北区ＷＥＢページ

【福祉用具購入】福祉用具購入費支給申請書

所管部署

東京都北区福祉部介護保険課介護給付係

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第71条、第90条