東京都港区

居宅サービス計画作成依頼(変更)の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する人
手続を行う人
対象者ご本人
※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、高齢者相談センターなどに申請を代行してもらうことができます。

概要

介護保険の要介護認定を受けている人が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する居宅介護支援事業者等を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する居宅介護支援事業所等が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する居宅介護支援事業所等を変更する時
※提出がサービス利用日から1カ月を超過した時は、別途遅延理由書の提出が必要です。様式が必要な場合は、介護給付係までお問い合わせください。

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証
必須 別途原本の提出が必要

現在お持ちの介護保険被保険者証は区で回収後、届出いただいた居宅介護支援事業者等の情報を印字し、後日郵送いたします。

手続に必要な持ちもの

窓口または郵送で手続きを行う場合は、別途所管部署までお問い合わせください。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
〒105-8511 港区芝公園1丁目5番25号
保健福祉支援部介護保険課介護給付係(港区役所本庁舎2階)
午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

居宅サービス計画作成依頼(変更)の届出の手続きについて詳しくはこちら

港区の居宅サービス計画作成依頼(変更)の届出のページ

所管部署

保健福祉支援部介護保険課介護給付係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条

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