【東京都江戸川区】小慢医療費助成

概要

小児慢性特定疾病医療費助成（医療費の自己負担分の一部を助成）の申請書（新規）入力ができます。
※別途、添付書類を窓口または郵送にて提出していただく必要があります。

手続書類（様式）

小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書兼同意書、世帯調書

手続に必要な添付書類

指定医が記載した医療意見書の提出が必要です。(文書料は自己負担となります。)
※医療意見書は「小児慢性特定疾病情報センター」ホームページ(https://www.shouman.jp/disease/download)からダウンロードできます。
※画像等を添付のうえ、別途原本は窓口または郵送にてご提出ください。

・国民健康保険、国民健康保険組合の方は、「申請者」、「お子様（患者）」、「同じ健康保険に加入している方全員分」が必要です。
・その他の医療保険（社保）の場合は、「申請者」、「お子様（患者）」、「（申請者険者が被保険者でない場合）被保険者分」が必要です。（患者の保険証に被保険者氏名が記載されている場合は、「お子様分」のみ。）

提出書類（下記のいずれか）
・医療保険の保険者から交付された「資格確認書」、「資格情報のお知らせ」のいずれかのコピー
・マイナポータルから確認できる「資格情報画面」を印刷したもの
※画像等の提出可

治療で利用する指定医療機関（病院・診療所・薬局・訪問看護ステーション）をすべて記載してください。
※受給者証には、「全国の小児慢性特定疾病医療機関」と記載されます。

江戸川区が医療保険者に所得区分の照会を行うために必要です。

医療意見書の研究等への利用に同意される方は、提出ください。

【利用内容】
①厚生労働省のデータベースに登録されること
②研究機関等の第三者に提供され、小児慢性特定疾病に関する創薬の研究開発等に利用されること

・国民健康保険組合の方は、同じ国民健康保険組合に加入する方全員分の「区市町村住民税課税証明書（原本）」が必要です。（ただし、扶養に入っていることが確認できる場合は、提出不要です。）
・被用者保険で且つ被保険者の区市町村民税が非課税の場合は、被保険者の「区市町村民住民税非課税証明書（原本）」が必要です。

「区市町村民税課税証明書」を提出する方(住民税課税の方）以外は、提出が必要です。

区市町村住民税非課税世帯で、申請者が障害年金、特別児童扶養手当等を受給している場合は、その収入金額を証明する書類の写しを提出ください。ただし、各収入を合計して80万9千円超であることが明らかな場合は、申出書の「３」にチェックし、収入金額を証明する書類の提出を省略することができます。

【該当する公的年金等の収入等】
特別障害給付金、障害年金、遺族年金、寡婦年金、労災保険による障害補償に関する給付、特別扶養手当又は障害児福祉手当、
特別障害者手当、国民年金法等の一部を改正する法律附則第97条第1項の規定による福祉手当

申告書に記載の重症患者認定基準に該当し、申請を希望する場合は必要です。
※認定基準に該当する場合、市町村民税非課税世帯でなければ自己負担上限額月額が減額されます。

　

「重症患者認定申告書」を提出し、重症基準１の対象部位で障害手帳1,2級または障害者年金証書の1級の交付を受けている（小児慢性特定疾病に起因するものに限る）場合は、提出が必要です。

申請する疾患に起因して人工呼吸器、体外式補助人工心臓及び埋め込み式補助人工心臓を常時装着している方で、自己負担上限月額の特例の認定を受けることを希望する場合は必要です。

※医師が記載した人工呼吸器等装着者証明書の提出が必要です。

人工透析、血友病等で保険者から交付を受けている場合は必要です。

患者本人と同一医療保険に加入している方で指定難病の認定患者がいる場合は、提出が必要です。
同一生計と認定された場合、自己負担上限額月額が減額できる場合あります。

申請する月以前の12か月以内に医療費総額（入院時食事療養費を除く）が5万円を超える月が6回以上ある場合、提出が必要です。（「高額かつ長期」に該当）

【提出書類】
・重症患者認定申請書
・下記のいずれか１点
①自己負担上限額管理票の写し
②療養証明書
③医療費申告書及び指定医療機関が発行した診療報酬明細書又は明細に記載された領収書の写し
※申請する月以前の12か月以内に医療費総額（入院時食事療養費を除く）が5万円を超える月が6回以上あることがわかるもの。

手続方法

この申請は事前申請です。14日以内に必要書類をすべて提出することで申請手続きが完了します。
忘れずに、窓口または郵送にて必要書類を提出してください。
＜提出先＞
　江戸川区福祉部障害者福祉課医療給付係（江戸川区役所本庁舎南棟２階１番窓口）
　〒132-8501　江戸川区中央１丁目４番１号
　受付時間：午前8時30分から午後5時まで（土曜・日曜・祝日を除く）

関連リンク

江戸川区小児慢性特定疾病医療費助成制度について、詳しくはこちら

江戸川区小児慢性特定疾病医療費助成制度（江戸川区ホームページ）

小児慢性特定疾病医療意見書のダウンロードは、こちら

小児慢性特定疾病情報センター （ホームページ）

所管部署

江戸川区福祉部障害者福祉課医療給付係
電話：03-5662-1414

根拠法律・条例等

• 児童福祉法法第19条の３　等