東京都千代田区

【東京都千代田区】居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
制度
介護保険
対象
  • 要介護認定されている方
手続を行う人
対象者ご本人(対象者ご本人が申請できない場合は、指定居宅介護支援事業者、又はご家族が申請を代行することができます。)

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画)の作成を依頼したこと、又は依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書

手続に必要な添付書類

●居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

必須 別途原本の提出が必要

●介護保険被保険者証(原本)

必須 別途原本の提出が必要

現在お持ちの介護保険被保険者証は区で回収後、届出いただいた情報を印字し、本人の住所に後日郵送いたします。

●計画有効期間変更願

別途原本の提出が必要

サービス利用開始日が届出書提出日の属する月から遡る場合、「計画有効期間変更願」を提出してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続方法

窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 千代田区役所高齢介護課介護事業指定係(区役所3階窓口)
 〒102-8688
 千代田区九段南1丁目2番1号
 午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 千代田区ホームページ

トップページ > 暮らし・手続き > 保険・年金 > 介護保険(利用者の方へ) > 申請書類一覧(介護保険関係)

所管部署

千代田区高齢介護課介護事業指定係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

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