【東京都千代田区】介護保険負担限度額認定申請

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費（滞在費）と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

随時、申請を受け付けています。
認定要件を満たしている場合、申請があった月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類（様式）

介護保険負担限度額認定申請書 (ぴったりサービスによる電子申請を行う場合は、本フォームに入力していただくことで、自動的に申請書に表示されます。窓口または郵送で申請される場合は、本案内関連リンクに添付の介護保険負担限度額認定申請書にご記入ください）

手続に必要な添付書類

提出直前に記帳いただき、直近２ケ月間の記載があるページ、金融機関名、口座名義、口座番号の記載があるページの写しを提出してください。また、普通預金だけでなく、その通帳に載っている定期預金等のページも記載の有無に関わらず写しの提出が必要です。

ぴったりサービスによる電子申請を行う場合は、介護保険被保険者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。ダウンロードして記入後、写真等のデータを添付してください。（窓口または郵送で申請される方は、介護保険負担限度額認定申請書内にある同意書にご記入ください）

※　配偶者が千代田区以外の市区町村に住所がある場合は、添付してください。

提出前に必要な内容や資料が整っているか確認するために使用します。
チェックしたうえで提出してください。チェックシートの提出は不要です。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　〒１０２－８６８８
　千代田区九段南１－２－１
　千代田区高齢介護課　介護事業指定係（千代田区役所３階）
　０３－５２１１－４３３６（直通）　０３－３２６４－２１１１（代表）　
　午前8時30分から午後5時まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

関連リンク

詳しくはこちら 千代田区公式ホームページ
（窓口・郵送用申請書）
１．介護保険負担限度額認定
　　介護保険施設入所時の食費・部屋代を減額する制度（特定入所者介護サービス費

※なお、マイナンバーカードをお持ちでない方は、下記の関連リンク先から申請書をダウンロードのうえ、申請が可能です。ご活用ください。

千代田区公式ホームページ

所管部署

千代田区 高齢介護課 介護事業指定係

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第83条の６、第97条の４