【千葉県千葉市】介護予防サービス計画作成（変更）依頼の届出

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン（居宅サービス計画又は介護予防サービス計画）の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時とき、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更するとき。すみやかに提出してください。計画作成開始日の属する当月中、または認定結果日から３０日以内には必ず届け出てください。

手続書類（様式）

居宅サービス計画作成依頼（変更）等届出書
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書
　居宅サービス計画作成依頼（変更）等届出書（PDFファイル）
　居宅サービス計画作成依頼（変更）等届出書（記入例）（PDFファイル）
　介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDFファイル）
　介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（記入例）（PDFファイル）

手続に必要な添付書類

介護保険被保険者証（原本）は、必ず郵送等で区介護保険室宛てに返却して下さい。
（紛失されて手元にない場合は、再交付申請の必要はありませんが、紛失した旨記載してください。）

委任状、契約書、従業員証明書、戸籍謄本、代理者の身分証明書等のすべて
本人と代理者個人との関係が完全に証明できるものすべて（不足している場合は受付できません。）
※代理者が申請する場合は、代理権の確認に必要な書類は、必須項目となります。

別紙用の同意書。被保険者本人以外の申請では、同意したとみなせないため別紙に署名いただき添付が必要です。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類：介護保険被保険者証（原本）、身分証明書、代理権の分かるもの等
マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等：マイナンバーカード等
添付書類各種

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
本フォームからの申請日は送信完了日となりますが、認証配送手続きの関係で実際に区の窓口に到達するまでに郵送よりも時間のかかる場合があります。
結果については、原則郵送での交付となります（窓口で本人確認が可能な場合を除く）。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
各区の保健福祉センター高齢障害支援課介護保険室の窓口、または郵送で、必要書類を提出してください。
午前8時30分から午後5時30分まで　（土曜・日曜・祝日・年末年始を除く）
　・中央保健福祉センター介護保険室（〒２６０－８５１１千葉市中央区中央４－５－１きぼーる13階）
　・花見川保健福祉センター介護保険室（〒２６２－８５１０千葉市花見川区瑞穂１－１）
　・稲毛保健福祉センター介護保険室（〒２６３－８５５０千葉市稲毛区穴川４－１２－４）
　・若葉保健福祉センター介護保険室（〒２６４－８５５０千葉市若葉区貝塚２－１９－１）
　・緑保健福祉センター介護保険室（〒２６６－８５５０千葉市緑区鎌取町２２６－１）
　・美浜保健福祉センター介護保険室（〒２６１－８５８１千葉市美浜区真砂５－１５－２）

関連リンク

制度の説明、様式ダウンロードなどをご案内しています。
お知らせ等は介護保険管理課、介護保険事業課ホームページからお入りください。

千葉市介護保険ホームページ

所管部署

各区の保健福祉センター高齢障害支援課介護保険室

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第77条、第95条の2