千葉県千葉市

【千葉県千葉市】居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅要介護(要支援)被保険者が、特定(介護予防)福祉用具販売に係る指定(介護予防)居宅サービス事業者から当該指定に係る居宅(介護予防)サービス事業を行う事業所において販売される特定(介護予防)福祉用具を購入したときは、当該居宅要介護(要支援)被保険者に対し、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を支給します。
手続を行う人
被保険者ご本人
本フォームでは、被保険者以外の者(販売事業者等)が申請書類の提出を代行する場合(使者)は、申請できません。持参または郵送での申請となります。
(法定代理人等による申請として申請者になる場合は、本人と代理者個人との関係が証明できるもの等の代理権の確認に必要な書類(委任状、契約書、従業員証明書、戸籍謄本、代理者の身分証明書等のすべて)が必要です。(不足している場合は受付できません。))

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。

手続期限

購入日(領収日)から2年以内

手続書類(様式)

介護保険法施行規則第71条第1項(第90条第1項)に定める申請書

手続に必要な添付書類

●当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書(写し)

正式名称
当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書(写し)
必須

特定(介護予防)福祉用具の購入を確認するため、領収書の提出が必要です。宛先は被保険者氏名のもので、指定販売事業所で発行されたものであり(押印されたもの)、購入品目が明示されているもの。

●当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット

正式名称
当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット
必須

領収書の購入品目名と一致しているもの。

●請求書(福祉用具購入費受領委任払用)

正式名称
請求書(福祉用具購入費受領委任払用)
必須

被保険者による署名または記名押印した原本の提出が必須です。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類:介護保険被保険者証、身分証明書、代理権の分かるもの等
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等:マイナンバーカード等
添付書類各種

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
本フォームからの申請日は送信完了日となりますが、認証配送手続きの関係で実際に区の窓口に到達するまでに郵送よりも時間のかかる場合があります。
結果については、原則郵送での交付となります。
<窓口または郵送の場合の提出先>
各区の保健福祉センター高齢障害支援課介護保険室の窓口、または郵送で、必要書類を提出してください。
午前8時30分から午後5時30分まで (土曜・日曜・祝日・年末年始を除く)
 ・中央保健福祉センター介護保険室(〒260-8511千葉市中央区中央4-5-1きぼーる13階)
 ・花見川保健福祉センター介護保険室(〒262-8510千葉市花見川区瑞穂1-1)
 ・稲毛保健福祉センター介護保険室(〒263-8550千葉市稲毛区穴川4-12-4)
 ・若葉保健福祉センター介護保険室(〒264-8550千葉市若葉区貝塚2-19-1)
 ・緑保健福祉センター介護保険室(〒266-8550千葉市緑区鎌取町226-1)
 ・美浜保健福祉センター介護保険室(〒261-8581千葉市美浜区真砂5-15-2)

関連リンク

制度の説明、様式ダウンロードなどをご案内しています。
お知らせ等は介護保険管理課、介護保険事業課ホームページからお入りください。

千葉市介護保険ホームページ

所管部署

各区の保健福祉センター高齢障害支援課介護保険室

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

ページトップへ