概要
介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業所等にケアプラン（居宅サービス計画又は介護予防サービス計画）の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。
手続期限
ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時
手続書類（様式）
居宅サービス・介護予防サービス計画 新規作成依頼・事業者変更届出書
手続に必要な添付書類
●介護保険被保険者証
別途原本の提出が必要
介護保険被保険者証の写しを添付し、別途原本の提出が必要です。
紛失された場合は、別フォームにて介護保険被保険者証再交付申請をしてください。
●居宅サービス・介護予防サービス計画 新規作成依頼・事業所変更確認書
必須
該当する問いに記入もしくは選択肢の□をクリックしてチェックを付け、添付してください。
●サービス利用開始日が遡る場合の理由書
サービス利用開始日が遡る場合、ケアマネジャーまたは地域包括支援センターの職員が作成したものを添付してください。
●委任状等
代理人が申請する場合に、添付してください。
代理権が確認ができる書類が必要です。
●本人確認書類
代理人が申請する場合に、本人確認書類（申請する対象者）の写しを添付してください。
（１） 個人番号カード、運転免許書、運転経歴証明書、旅券、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書等の顔写真のついた本人確認書類いずれか１点
（２） (1)がない場合は、健康保険証、預金通帳等、「氏名」及び「生年月日または住所」が記載された本人確認書類いずれか２点
手続方法
本フォームにて申請をしてください。
関連リンク
詳しくはこちら 知多北部広域連合ＷＥＢページ
居宅（介護予防）サービス計画等作成依頼（変更）届出書
所管部署
知多市役所福祉子ども部長寿課
根拠法律・条例等
電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。
公金受取口座が確認できません。
翌日以降にマイナポータルトップページ上部よりログイン後、再度以下の手続を検索して申請してください。
市区町村：愛知県知多市
手続 ：居宅サービス・介護予防サービス計画 新規作成依頼・事業者変更の届出
公金受取口座が登録されていない場合は電子申請ができません。
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本手続を申請する際は、マイナポータルの「申請状況照会一覧」にて「口座情報の登録」が「完了」となっていることを必ず確認してください。
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