愛知県知多市

要介護・要支援状態区分変更認定の申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 1 65歳以上で要介護状態区分(要介護1~5)又は要支援状態区分(要支援1又は2)の変更が必要になった方
  • 2 40歳から64歳で、次の病気により要介護認定又は要支援認定を受けており、当該認定における要介護状態区分(要介護1~5)又は要支援状態区分(要支援1又は2)の変更が必要になった方
  • (1)がん(医師が一般的に認められている医学的見地に基づき、回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る)
  • (2)関節リウマチ
  • (3)筋萎縮性側索硬化症
  • (4)後縦靭帯骨化症
  • (5)骨折を伴う骨粗鬆症
  • (6)初老期における認知症
  • (7)進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病
  • (8)脊髄小脳変性症
  • (9)脊柱管狭窄症
  • (10)早老症
  • (11)多系統萎縮症
  • (12)糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症
  • (13)脳血管疾患
  • (14)閉塞性動脈硬化症
  • (15)慢性閉塞性肺疾患
  • (16)両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症
手続を行う人
対象者ご本人
※本人が申請できない場合は、対象者本人の家族、または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。

概要

要介護・要支援状態区分の変更の認定の申請を受け付けています。

手続期限

要介護・要支援認定の有効期間の途中でも、介護の必要な程度に変化があった場合に要介護・要支援状態区分の変更申請をすることができます。

手続書類(様式)

要介護・要支援認定申請書(区分変更)

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

別途原本の提出が必要

介護保険被保険者証の写しを添付し、別途原本の提出が必要です。
紛失された場合は、別フォームにて介護保険被保険者証再交付申請をしてください。

●医療保険の被保険者証

必須

加入している医療保険の被保険者証の写しの添付が必要です。

●介護保険要介護認定・要支援認定申請関係確認書

必須

該当する選択肢の□をクリックしてチェックを付け、添付してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●委任状等

代理人が申請する場合に、添付してください。
代理権が確認ができる書類が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●本人確認書類

代理人が申請する場合に、本人確認書類(申請する対象者)の写しを添付してください。
(1) 個人番号カード、運転免許書、運転経歴証明書、旅券、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書等の顔写真のついた本人確認書類いずれか1点
(2) (1)がない場合は、健康保険証、預金通帳等、「氏名」及び「生年月日または住所」が記載された本人確認書類いずれか2点

手続方法

本フォームにて申請をしてください。

関連リンク

詳しくはこちら 知多北部広域連合WEBページ

要介護認定・要支援認定区分変更申請書

所管部署

知多市役所福祉子ども部長寿課

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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