介護保険負担限度額認定申請

概要

介護保険施設（特別養護老人ホーム、介護老人保健施設等）の施設サービスおよびショートステイを利用する際の居住費（滞在費）と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の１日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類（様式）

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

対象要件を確認するため、対象者本人およびその配偶者の資産（預貯金、有価証券、たんす預金、負債等）がわかるものの提出が必要です。対象者本人およびその配偶者の名義になっているものを全て提出してください。
・預金通帳
　　銀行名、支店名、口座番号、口座名義がわかるページの写し
　　最新の情報が記載されているページの写し
　　年金の受取口座になっている場合は、年金が振り込まれていることが記帳されているページの写し
　　インターネットバンクの場合は、残高のページの写し
　　※通帳は通帳表紙等（金融機関名、氏名、口座番号、店舗番号がわかる部分）と金額がわかる部分。（申請日から起算して直近２か月分の写し）
・有価証券（株式、国債等）、金・銀等
　　証券会社や銀行の残高の写し（ウェブサイトの写しも可）
・たんす預金（現金）
　　自己申告

対象者およびその配偶者の課税状況および資産調査を行うこと等についての同意書を記入し、添付をしてください。

該当する選択肢の□をクリックしてチェックを付け、添付してください。
また、直接記入が必要な問いには、記入をしてください。

代理人が申請する場合に、添付してください。
代理権が確認ができる書類が必要です。

代理人が申請する場合に、本人確認書類（申請する対象者）の写しを添付してください。
（１）　個人番号カード、運転免許書、運転経歴証明書、旅券、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書等の顔写真のついた本人確認書類いずれか１点
（２） (1)がない場合は、健康保険証、預金通帳等、「氏名」及び「生年月日または住所」が記載された本人確認書類いずれか２点

手続方法

本フォームにて申請をしてください。

関連リンク

詳しくはこちら 知多北部広域連合ＷＥＢページ

介護保険負担限度額認定申請書

所管部署

知多市役所福祉子ども部長寿課

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第27条