愛知県知多市

介護保険福祉用具購入費支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅要介護（要支援）被保険者が、特定（介護予防）福祉用具販売に係る指定（介護予防）居宅サービス業者から当該指定に係る居宅（介護予防）サービス事業を行う事業所において販売される特定（介護予防）福祉用具を購入したときは、当該居宅要介護（要支援）被保険者に対し、居宅介護（介護予防）福祉用具購入費を支給します。
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具（貸与になじまない性質のもの）を購入する場合に申請を受け付けています。

手続期限

購入費の領収書の日付から２年以内に申請してください。

手続書類（様式）

介護保険福祉用具購入費支給申請書

手続に必要な添付書類

●特定（介護予防）福祉用具購入に要した費用の領収書原本

必須 別途原本の提出が必要

特定（介護予防）福祉用具購入に要した費用の領収書原本を添付が必要です。
原本は知多市役所長寿課へ郵送してください。
知多北部広域連合からの決定通知発送時に返却します。

●購入した特定（介護予防）福祉用具のカタログの写し

必須

福祉用具の写真・名称・品番・金額等が記載されているものを添付してください。

●介護認定審査における主治医の意見書の写し、サービス担当者会議等における医師の所見、介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見、個別に取得した医師の診断書の写し等のうちいずれか１つ

排泄予測支援機器を購入する場合のみ添付してください。

●委任状等

代理人が申請する場合に、添付してください。
代理権が確認ができる書類が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●本人確認書類

代理人が申請する場合に、本人確認書類（申請する対象者）の写しを添付してください。
（１）　個人番号カード、運転免許書、運転経歴証明書、旅券、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書等の顔写真のついた本人確認書類いずれか１点
（２） (1)がない場合は、健康保険証、預金通帳等、「氏名」及び「生年月日または住所」が記載された本人確認書類いずれか２点

手続方法

本フォームにて申請をしてください。

関連リンク

詳しくはこちら 知多北部広域連合ＷＥＢページ

介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書

所管部署

知多市役所福祉子ども部長寿課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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