愛知県大府市

【愛知県大府市】居宅サービス・介護予防サービス計画　新規作成依頼・事業者変更の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する人
手続を行う人
対象者本人
※本人が申請できない場合は、対象者本人の家族、または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン（居宅サービス計画又は介護予防サービス計画）の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類（様式）

居宅サービス・介護予防サービス計画　新規作成依頼・事業者変更届出書

【代理申請の場合】
１.委任状等（代理権が確認できる書類）
２.本人確認書類（申請する対象者）の写し
(1) 個人番号カード、運転免許証、運転経歴証明書、旅券、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書等の顔写真のついた本人確認書類いずれか１点
(2) (1)がない場合は、健康保険証、預金通帳等、「氏名」及び「生年月日または住所」が記載された本人確認書類いずれか２点
※(1)及び(2)の書類は申請日の１か月以内にスキャン又は撮影して電子化（画像）したものを添付してください。

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証
必須 別途原本の提出が必要

●居宅サービス・介護予防サービス計画 新規作成依頼・事業者変更届出確認書

正式名称
居宅サービス・介護予防サービス計画 新規作成依頼・事業者変更届出確認書
必須

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●サービス利用開始日が遡る場合の理由書【該当の場合】

正式名称
サービス利用開始日が遡る場合の理由書【該当の場合】

該当の場合、ケアマネジャーまたは高齢者相談支援センター（地域包括支援センター）の職員が作成した理由書の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●委任状等（代理権が確認できる書類）【代理申請の場合のみ必須】

正式名称
委任状等（代理権が確認できる書類）【代理申請の場合のみ必須】

対象者本人の家族、または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、高齢者相談支援センター（地域包括支援センター）などが申請を代行する場合は、委任状の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●本人確認書類（申請する対象者）の写し【代理申請の場合のみ必須】

正式名称
本人確認書類（申請する対象者）の写し【代理申請の場合のみ必須】

(1) 個人番号カード、運転免許証、運転経歴証明書、旅券、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書等の顔写真のついた本人確認書類いずれか１点
(2) (1)がない場合は、健康保険証、預金通帳等、「氏名」及び「生年月日または住所」が記載された本人確認書類いずれか２点
※(1)及び(2)の書類は申請日の１か月以内にスキャン又は撮影して電子化（画像）したものを添付してください。

手続方法

本フォームにて申請をしてください。

所管部署

大府市福祉部高齢障がい支援課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

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