【愛知県大府市】介護保険負担限度額認定申請

概要

介護保険施設（特別養護老人ホーム、介護老人保健施設等）の施設サービスおよびショートステイを利用する際の居住費（滞在費）と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の１日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類（様式）

介護保険負担限度額認定申請書

【代理申請の場合】
１.委任状等（代理権が確認できる書類）
２.本人確認書類（申請する対象者）の写し
(1) 個人番号カード、運転免許証、運転経歴証明書、旅券、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書等の顔写真のついた本人確認書類いずれか１点
(2) (1)がない場合は、健康保険証、預金通帳等、「氏名」及び「生年月日または住所」が記載された本人確認書類いずれか２点
※(1)及び(2)の書類は申請日の１か月以内にスキャン又は撮影して電子化（画像）したものを添付してください。

手続に必要な添付書類

対象要件を確認するため、対象者本人およびその配偶者（内縁関係を含む）の資産（預貯金、有価証券、たんす預金、負債等）がわかるものの提出が必要です。対象者本人およびその配偶者の名義になっているものを全て提出してください。

預金通帳
　銀行名、支店名、口座番号、口座名義がわかるページの写し
　最新の情報が記載されているページの写し※申請日から起算して直近２か月分の写し
　年金の受取口座になっている場合は、年金が振り込まれていることが記帳されているページの写し
　インターネットバンクの場合は、残高のページの写し
有価証券（株式、国債等）、金・銀等
　証券会社や銀行の残高の写し（ウェブサイトの写しも可）
たんす預金（現金）
　自己申告

対象者およびその配偶者の課税状況および資産調査を行うこと等についての同意書の提出が必要です。記入のうえ添付をしてください。

対象者本人の家族、または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、高齢者相談支援センター（地域包括支援センター）などが申請を代行する場合は、委任状の提出が必要です。

(1) 個人番号カード、運転免許証、運転経歴証明書、旅券、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書等の顔写真のついた本人確認書類いずれか１点
(2) (1)がない場合は、健康保険証、預金通帳等、「氏名」及び「生年月日または住所」が記載された本人確認書類いずれか２点
※(1)及び(2)の書類は申請日の１か月以内にスキャン又は撮影して電子化（画像）したものを添付してください。

手続方法

本フォームにて申請をしてください。

所管部署

大府市福祉部高齢障がい支援課