【愛知県大府市】高額介護（介護予防）サービス費支給申請

概要

介護サービス費の自己負担額が一定の上限額を超えた場合、超えた額分が支給される「高額介護（予防）サービス費」の申請を受け付けています。

手続期限

知多北部広域連合からお送りした高額介護（予防）サービス費支給申請書が届いてからお早めに手続きをしてください。手続きが遅れると払い戻しを受けることができなくなる場合があります。

手続書類（様式）

高額介護（介護予防）サービス費支給申請書
※高額介護（介護予防）サービス費に該当する人には、知多北部広域連合から申請書をお送りします。

【代理申請の場合】
１.委任状等（代理権が確認できる書類）
２.本人確認書類（申請する対象者）の写し
(1) 個人番号カード、運転免許証、運転経歴証明書、旅券、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書等の顔写真のついた本人確認書類いずれか１点
(2) (1)がない場合は、健康保険証、預金通帳等、「氏名」及び「生年月日または住所」が記載された本人確認書類いずれか２点
※(1)及び(2)の書類は申請日の１か月以内にスキャン又は撮影して電子化（画像）したものを添付してください。

手続に必要な添付書類

対象者本人の家族、または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、高齢者相談支援センター（地域包括支援センター）などが申請を代行する場合は、委任状の提出が必要です。

(1) 個人番号カード、運転免許証、運転経歴証明書、旅券、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書等の顔写真のついた本人確認書類いずれか１点
(2) (1)がない場合は、健康保険証、預金通帳等、「氏名」及び「生年月日または住所」が記載された本人確認書類いずれか２点
※(1)及び(2)の書類は申請日の１か月以内にスキャン又は撮影して電子化（画像）したものを添付してください。

手続方法

本フォームにて申請をしてください。

所管部署

大府市福祉部高齢障がい支援課

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第83条の４、第97条の２