愛知県大府市

【愛知県大府市】介護保険福祉用具購入費支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅要介護（要支援）被保険者が、特定（介護予防）福祉用具販売に係る指定（介護予防）居宅サービス業者から当該指定に係る居宅（介護予防）サービス事業を行う事業所において販売される特定（介護予防）福祉用具を購入したときは、当該居宅要介護（要支援）被保険者に対し、居宅介護（介護予防）福祉用具購入費を支給します。
手続を行う人
対象者本人
※本人が申請できない場合は、対象者本人の家族、または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具（貸与になじまない性質のもの）を購入する場合に申請を受け付けています。

手続期限

購入費の領収書の日付から２年以内に申請してください。

手続書類（様式）

介護保険福祉用具購入費支給申請書

【代理申請の場合】
１.委任状等（代理権が確認できる書類）
２.本人確認書類（申請する対象者）の写し
(1) 個人番号カード、運転免許証、運転経歴証明書、旅券、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書等の顔写真のついた本人確認書類いずれか１点
(2) (1)がない場合は、健康保険証、預金通帳等、「氏名」及び「生年月日または住所」が記載された本人確認書類いずれか２点
※(1)及び(2)の書類は申請日の１か月以内にスキャン又は撮影して電子化（画像）したものを添付してください。

手続に必要な添付書類

●特定（介護予防）福祉用具購入に要した費用の領収書原本【必須】

正式名称
特定（介護予防）福祉用具購入に要した費用の領収書原本【必須】
別途原本の提出が必要

原本を大府市高齢障がい支援課に郵送（決定通知発送時に返却）

●購入した特定（介護予防）福祉用具のカタログの写し【必須】

正式名称
購入した特定（介護予防）福祉用具のカタログの写し【必須】
必須

●介護認定審査における主治医の意見書の写し、サービス担当者会議等における医師の所見、介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見、個別に取得した医師の診断書の写し等のうちいずれか１つ【排泄予測支援機器を購入する場合のみ必須】

正式名称
介護認定審査における主治医の意見書の写し、サービス担当者会議等における医師の所見、介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見、個別に取得した医師の診断書の写し等のうちいずれか１つ【排泄予測支援機器を購入する場合のみ必須】

●委任状等（代理権が確認できる書類）【代理申請の場合のみ必須】

正式名称
委任状等（代理権が確認できる書類）【代理申請の場合のみ必須】

対象者本人の家族、または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、高齢者相談支援センター（地域包括支援センター）などが申請を代行する場合は、委任状の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●本人確認書類（申請する対象者）の写し【代理申請の場合のみ必須】

正式名称
本人確認書類（申請する対象者）の写し【代理申請の場合のみ必須】

(1) 個人番号カード、運転免許証、運転経歴証明書、旅券、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書等の顔写真のついた本人確認書類いずれか１点
(2) (1)がない場合は、健康保険証、預金通帳等、「氏名」及び「生年月日または住所」が記載された本人確認書類いずれか２点
※(1)及び(2)の書類は申請日の１か月以内にスキャン又は撮影して電子化（画像）したものを添付してください。

手続方法

本フォームにて申請をしてください。

所管部署

大府市福祉部高齢障がい支援課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

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