鳥取県日吉津村

【鳥取県日吉津村】介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • ①介護保険施設を利用しており、一定の低所得要件を満たす方。
  • ②住民税非課税世帯の方。
  • ③住民票上世帯が異なる場合であっても、配偶者がおられる場合は、配偶者が住民税非課税であること。
  • ④預貯金等が一定の金額以下であること。
手続を行う人
対象者ご本人

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●預金通帳等の写し ※資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類をすべて添付してください。

正式名称
本人及び配偶者のすべての預貯金通帳等の写し(口座名義人等の記載ページ、口座残高の記載ページ直近2か月分)
必須

特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者及び配偶者の資産がわかるものの提出が必要です。

●預貯金調査に関する同意書

正式名称
預貯金調査に関する同意書
必須

介護保険被保険者及び配偶者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。
※配偶者がおられる場合は、原本の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●市町村民税証明書 ※配偶者が当該町村以外の市町村に住所がある場合は、添付してください。

正式名称
市町村民税証明書

配偶者が南部箕蚊屋広域連合の構成町村(南部町、伯耆町、日吉津村)以外の市町村に住所がある場合は、添付してください。

手続に必要な持ちもの

窓口で手続きを行う場合には、手続きに必要な添付書類、申請者のご本人確認書類をお持ちください。
※代筆の場合、認印(スタンプ式不可)もお持ちください。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 日吉津村役場福祉保健課
 〒689-3553 西伯郡日吉津村大字日吉津872-15
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 南部箕蚊屋広域連合WEBページ

負担限度額認定関係

所管部署

受付窓口:日吉津村役場福祉保健課
介護保険担当:南部箕蚊屋広域連合

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

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