居宅（介護予防）等サービス計画作成（変更）依頼の届出

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン（居宅サービス計画又は介護予防サービス計画）の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類（様式）

居宅サービス計画作成依頼（変更）等届出書
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書
　居宅サービス計画作成依頼（変更）等届出書（PDFファイル）
　居宅サービス計画作成依頼（変更）等届出書（記入例）（PDFファイル）
　介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDFファイル）
　介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（記入例）（PDFファイル）
※その他、小規模多機能型居宅介護事業者や看護小規模多機能型居宅介護事業者にケアプランの作成を依頼する場合に別の様式を設けている場合には、適宜添付ファイルを追加。

手続に必要な添付書類

本フォームにおける画像・PDFの添付、窓口、郵送のいずれかで提出
※紛失した場合は「再交付申請」も必要になります。
※本フォームにおける画像・PDFの添付を選択された場合、新しい居宅・介護予防サービス計画の作成・介護予防ケアマネジメントをする事業者の事業所名が記載された「新しい被保険者証」が届いた時点で「古い被保険者証」は不要となります。

本フォームにおける画像・PDFの添付、窓口、郵送のいずれかで提出

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等
※代行申請を希望される場合、別途必要書類がある為下記担当部署までご連絡をお願いします。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　原村 保健福祉課福祉係（原村地域福祉センター）
　〒391-0104　原村６６４９番地３
　午前８時３０分から午後５時１５分まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

所管部署

原村 保健福祉課

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第77条、第95条の2