滋賀県野洲市

居宅サービス計画作成依頼(変更・廃止)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼された方
手続を行う人
被保険者ご本人、代理人
※契約した事業所による代理申請でも手続きができます。

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所と契約した後、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更して契約した後、なるべく早めに

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書
 居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書(PDFファイル)
 居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書(記入例)(PDFファイル)

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証
必須 別途原本の提出が必要

●サービス事業者との契約書

正式名称
サービス事業者との契約書
必須

サービス事業者との契約書のうち、署名したページの写し(契約した事業所名、被保険者の署名が見えるように)

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
サービス事業者との契約書のうち、署名したページの写し(契約した事業所名、被保険者の署名が見えるように)
代理権の確認に必要な書類(代理人申請の場合)

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
※契約した事業所による代理申請でも手続きは可能です。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 介護保険課(野洲市役所西別館1番窓口)
 午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 野洲市WEBページ

所管部署

野洲市介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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