宮崎県延岡市

【宮崎県延岡市】居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅要介護(要支援)被保険者が、特定(介護予防)福祉用具販売に係る指定(介護予防)居宅サービス事業者から当該指定に係る居宅(介護予防)サービス事業を行う事業所において販売される特定(介護予防)福祉用具を購入したときは、当該居宅要介護(要支援)被保険者に対し、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を支給します。
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。

手続期限

代金を完済した日を起算日として2年以内

手続書類(様式)

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

手続に必要な添付書類

●当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書

正式名称
当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書
必須

特定(介護予防)福祉用具の購入を確認するため、領収書の提出が必要です。

●当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット及び概要を記載した書面(写し可)

正式名称
当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット及び概要を記載した書面(写し可)
必須 別途原本の提出が必要

福祉用具の形状・概要などが記載されたパンフレット等の提出が必要です。

●介護保険給付の受領権限に関する委任状

正式名称
介護保険給付の受領権限に関する委任状
必須 別途原本の提出が必要

本人以外の口座に購入費を振り込む場合は委任状の提出が必要です。

●居宅サービス計画(介護予防サービス計画)又は特定(介護予防)福祉用具販売計画の写し

正式名称
居宅サービス計画(介護予防サービス計画)又は特定(介護予防)福祉用具販売計画の写し
必須 別途原本の提出が必要

特定(介護予防)福祉用具の購入の必要性を確認するため居宅サービス計画(介護予防サービス計画の提出が必要です。(ない場合は福祉用具販売計画でも可)

●自己負担承諾書

正式名称
自己負担承諾書
別途原本の提出が必要

要介護認定申請中の方が購入する場合などは、認定結果が非該当になった場合は全額自己負担になる事を承諾
した書類の提出が必要です。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類

手続方法

・手続き方法
次の窓口に直接または郵送にて、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
介護保険課(延岡市役所低層棟1階) 東本小路2番地1
北方総合支所 市民サービス課 北方町川水流卯682番地
北川総合支所 市民サービス課 北川町川内名7250番地
北浦総合支所 市民サービス課 北浦町古江1930番地

所管部署

延岡市健康福祉部介護保険課 認定係 ☎ 0982-22-7071

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

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