和歌山県みなべ町

【和歌山県みなべ町】居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給申請（住宅改修前）

制度

介護保険

対象

　居宅要介護（要支援）被保険者が、手すりの取付けその他の厚生労働大臣が定める種類の住宅改修を行ったときは、当該居宅要介護（要支援）被保険者に対し、居宅介護（介護予防）住宅改修費を支給します。

手続を行う人

対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている方が、その心身の状況や住宅の状況に照らし、手すりの取付け等の住宅改修を行う場合に申請を受け付けています。

介護保険法施行規則第76条第１項（第94条第１項）に定める申請書
住宅改修理由書

必須

（住宅改修を行った住宅の所有者が当該居宅要介護被保険者（要支援被保険者）でない場合）当該住宅の所有者が当該住宅改修について承諾したことが確認できる書類の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

必須

被保険者の身体状況や住居環境、改修内容や目的などを記入してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

必須

改修しない部屋を含む、全体の平面図を作図したうえで、改修箇所を図示してください。また、改修箇所それぞれに番号を記載してください。

必須

撮影箇所が分かるように平面図と対応した番号を記載してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

必須

宛名は被保険者本人の氏名である必要があります。
改修箇所ごとに取り付け部品の種類や個数がわかるように記載してください。

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　みなべ町役場　健康長寿課介護保険係
　みなべ町保健福祉センター（645－0021　みなべ町東本庄１００番地）
午前8時30分から午後5時15分まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

みなべ町健康長寿課

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