居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請（マイナンバーカード必須）

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具（貸与になじまない性質のもの）を購入する場合に申請を受け付けています。

※本フォームにて申請する場合は、マイナンバーカードが必要ですのでご注意ください。

※本フォームにて申請する場合は、領収書のデータを添付の上、領収書原本を窓口で提出してください。

※本フォームにて申請する場合は、適切な必要書類一式をデータ添付する必要があります。
　　なお、適切な必要書類一式の提出がない場合は、手続きは完了せず、申請を却下することになりますのでご了承ください。

手続書類（様式）

福祉用具購入費の支給申請書

手続に必要な添付書類

特定（介護予防）福祉用具の購入を確認するため、領収書の提出が必要です。

※なお、適切な必要書類一式の提出がない場合は、手続きは完了せず、申請を却下することになりますのでご了承ください。

※なお、適切な必要書類一式の提出がない場合は、手続きは完了せず、申請を却下することになりますのでご了承ください。

※なお、適切な必要書類一式の提出がない場合は、手続きは完了せず、申請を却下することになりますのでご了承ください。

河内長野市ホームページ「福祉用具購入費の支給について」からダウンロードできます。
※なお、適切な必要書類一式の提出がない場合は、手続きは完了せず、申請を却下することになりますのでご了承ください。

同一種目の特定福祉用具を購入する場合は、理由書の提出が必要です。

河内長野市ホームページ「福祉用具購入費の支給について」からダウンロードできます。
※なお、適切な必要書類一式の提出がない場合は、手続きは完了せず、申請を却下することになりますのでご了承ください。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等

手続方法

本フォームへ入力の上、適切な必要書類をすべて添付するか、
もしくは、適切な必要書類とともに、窓口で提出してください。
ただし、領収書については、別途窓口にて原本を提出いただく必要があります。

※なお、適切な必要書類一式の提出がない場合は、手続きは完了せず、申請を却下することになりますのでご了承ください。

＜提出先＞
　介護保険課（河内長野市役所１階１０番窓口）
　〒586-8501 河内長野市原町一丁目1番1号
　午前9時00分から午後5時30分まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

関連リンク

河内長野市ホームページ「福祉用具購入費の支給について」

https://www.city.kawachinagano.lg.jp/site/kaigo/1519.html

所管部署

河内長野市　市民保健部　介護保険課

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第71条、第90条