大阪府河内長野市

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出(マイナンバーカード必須)

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人のみ
※本フォームでは、マイナンバーカードが必要であるため、対象者ご本人のみ手続きが可能です。

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

※本フォームにて申請する場合は、適切な必要書類をデータ添付の上、介護保険被保険者証原本を窓口で提出してください。
※本フォームにて申請する場合は、マイナンバーカードが必要ですのでご注意ください。
※なお、適切な必要書類一式の提出がない場合は、手続きは完了せず、申請を却下することになりますのでご了承ください。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証
必須 別途原本の提出が必要

介護保険被保険者証に居宅サービス計画作成者についての情報を記載する必要がありますので、窓口にてご提出ください。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム入力の上、適切な必要書類一式をすべてデータ添付し、介護保険被保険者証原本を窓口へ提出する必要があります。
なお、適切な必要書類一式の提出がない場合は、手続きは完了せず、申請を却下することになりますのでご了承ください。

窓口で申請する場合の提出先は以下のとおりです。

<提出先>
 介護保険課(河内長野市役所1階10番窓口)
 〒586-8501 河内長野市原町一丁目1番1号
 午前9時00分から午後5時30分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

河内長野市ホームページ「居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書について」よりダウンロードできます。

https://www.city.kawachinagano.lg.jp/site/kaigo/1489.html

所管部署

河内長野市 市民保健部 介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

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