居宅サービス計画・介護予防サービス計画作成依頼 （変更） 届

概要

介護保険の認定を受けている人が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン（居宅サービス計画又は介護予防サービス計画）の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

注意
・この届出書は、要介護認定等の申請時に、又は居宅サービス計画等の作成を依頼する事業所が決まり次第速やかに水戸市介護保険課へ提出してください。
・この届出書には、介護保険被保険者証の添付が必要です。
・居宅サービス計画等の作成を依頼する事業所を変更する時は、変更年月日を記入のうえ、必ず水戸市介護保険課に届け出てください。届け出のない場合、サービスに係る費用を一旦、全額自己負担していただくことがあります。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類（様式）

居宅サービス計画・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届

手続に必要な添付書類

手続に必要な持ちもの

＜窓口で申請する場合、上記の添付書類に加えて以下のものを持参してください＞
申請者のご本人確認書類
マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等
代理権の確認に必要な書類（委任状（任意様式）等）　※代理人が申請する場合

手続方法

電子申請、窓口または郵送で必要書類を提出してください。

＜この手続きに関する照会・提出先＞
水戸市役所　本庁舎１階　介護保険課
〒310-8610　水戸市中央１丁目４番１号　TEL：029-232-9177
午前８時30分から午後５時15分まで（土曜・日曜・祝日・年末年始を除く）

関連リンク

介護保険サービス利用の手続きについて

https://www.city.mito.lg.jp/site/kaigohokenriyousya/1805.html

所管部署

福祉部　介護保険課　給付係

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第77条、第95条の２