概要
介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。
手続書類(様式)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
手続に必要な添付書類
●パンフレット等
- 正式名称
- 当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット
必須
購入する福祉用具の種目、メーカー名等がわかる資料を提出してください。
●領収書
- 正式名称
- 当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書
必須
●同意書
- 正式名称
- 介護保険給付の受領委任払いに係る同意書(受領委任払いの場合)
受領委任払いで購入費の支給を希望される場合は提出してください。
●受領委任払いに係る明細書
- 正式名称
- 受領委任払いに係る明細書(受領委任払いの場合)
受領委任払いで購入費の支給を希望される場合は提出してください。
手続に必要な持ちもの
当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書
当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット
当該特定(介護予防)福祉用具の概要を記載した書面
介護保険給付の受領委任払いに係る同意書(受領委任払いの場合)
受領委任払いに係る明細書(受領委任払いの場合)
手続方法
本フォームまたは窓口で必要書類を提出してください。
<窓口受付>
介護保険課
<窓口受付時間>
午前8時30分から午後5時15分まで(土曜・日曜・祝日を除く)
関連リンク
日立市ホームページ
所管部署
詳しくはこちらまでお問い合わせください。
日立市 保健福祉部介護保険課
0294-22-3111 内線216、217
根拠法律・条例等
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市区町村:茨城県日立市
手続 :居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請
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