茨城県日立市

【茨城県日立市】居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人
※本人が申請できない場合は、指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書
介護予防サービス計画作成・介護予防サービスケアマネジメント計画(変更)届出書

手続に必要な添付書類

●申請者ご本人の介護保険被保険者証

正式名称
申請者ご本人の介護保険被保険者証
別途原本の提出が必要

申請後、介護保険課の窓口に提出してください。
提出の際に、新たな被保険者証をお渡しいたします。

手続に必要な持ちもの

申請者ご本人の介護保険被保険者証【必須】

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で必要書類を提出してください。
<窓口受付>
介護保険課
<窓口受付時間>
午前8時30分から午後5時15分まで(土曜・日曜・祝日を除く)

<郵送の場合の送付先>
〒317-8601
日立市助川町1丁目1番1号
日立市 保健福祉部介護保険課

関連リンク

日立市ホームページ

所管部署

詳しくはこちらまでお問い合わせください。
日立市 保健福祉部介護保険課
0294-22-3111 内線212、213

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

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