茨城県行方市

【茨城県行方市】居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人
※本人が申請できない場合は、指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

手続に必要な添付書類

●委任状

正式名称
委任状

代理人による申請の場合、提出してください。

手続に必要な持ちもの

申請者ご本人の介護保険被保険者証

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で必要書類を提出してください。
<窓口受付>
介護福祉課、麻生総合窓口室、北浦総合窓口室
<窓口受付時間>
午前8時30分から午後5時15分まで(土曜・日曜・祝日を除く)
<郵送の場合の送付先>
〒311-3512
茨城県行方市玉造甲404
行方市役所 介護福祉課

関連リンク

申請書等ダウンロードはこちら

行方市ホームページ

所管部署

市民福祉部 介護福祉課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

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