概要
介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。
手続書類(様式)
居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
手続に必要な添付書類
●特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書
- 正式名称
- 特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書
別途原本の提出が必要
特定(介護予防)福祉用具の購入を確認するため、領収書の提出が必要です。
●特定(介護予防)福祉用具のパンフレット
- 正式名称
- 特定(介護予防)福祉用具のパンフレット
別途原本の提出が必要
対象商品の商品名・金額・製造事業者が確認できるページの写し
●福祉用具利用計画書
- 正式名称
- 福祉用具利用計画書
別途原本の提出が必要
利用者に対して適切な福祉用具サービスの提供となっているか確認するための書類です。福祉用具専門相談員が作成し、利用者の確認・同意についての署名・押印が必要です。
●委任状
事業者等へ申請を委任する場合、提出が必要です。
●介護保険給付に係る受領委任払いの同意書
- 正式名称
- 介護保険給付に係る受領委任払いの同意書
別途原本の提出が必要
受領委任払いで購入費の支給を希望する場合、提出が必要です。受領委任払いとは、利用者からの委任に基づき、保険給付対象のうち、自己負担分を利用者が事業者に支払い、自己負担分を除いた額を市が事業者に支払う制度です。
手続に必要な持ちもの
申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
手続方法
本フォーム、窓口または郵送で必要書類を提出してください。
<窓口受付>
介護福祉課、麻生総合窓口室、北浦総合窓口室
<窓口受付時間>
午前8時30分から午後5時15分まで(土曜・日曜・祝日を除く)
<郵送の場合の送付先>
〒311-3512
茨城県行方市玉造甲404
行方市役所 介護福祉課
関連リンク
申請書等ダウンロードはこちら
行方市ホームページ
所管部署
市民福祉部 介護福祉課
根拠法律・条例等
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市区町村:茨城県行方市
手続 :居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請
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