茨城県行方市

【茨城県行方市】居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅要介護(要支援)被保険者が、特定(介護予防)福祉用具販売に係る指定(介護予防)居宅サービス事業者から当該指定に係る居宅(介護予防)サービス事業を行う事業所において販売される特定(介護予防)福祉用具を購入したときは、当該居宅要介護(要支援)被保険者に対し、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を支給します。
手続を行う人
対象者ご本人
※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センター、福祉用具販売事業所などに申請を代行してもらうことができます。

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。

手続書類(様式)

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

手続に必要な添付書類

●特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書

正式名称
特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書
別途原本の提出が必要

特定(介護予防)福祉用具の購入を確認するため、領収書の提出が必要です。

●特定(介護予防)福祉用具のパンフレット

正式名称
特定(介護予防)福祉用具のパンフレット
別途原本の提出が必要

対象商品の商品名・金額・製造事業者が確認できるページの写し

●福祉用具利用計画書

正式名称
福祉用具利用計画書
別途原本の提出が必要

利用者に対して適切な福祉用具サービスの提供となっているか確認するための書類です。福祉用具専門相談員が作成し、利用者の確認・同意についての署名・押印が必要です。

●委任状

正式名称
委任状

事業者等へ申請を委任する場合、提出が必要です。

●介護保険給付に係る受領委任払いの同意書

正式名称
介護保険給付に係る受領委任払いの同意書
別途原本の提出が必要

受領委任払いで購入費の支給を希望する場合、提出が必要です。受領委任払いとは、利用者からの委任に基づき、保険給付対象のうち、自己負担分を利用者が事業者に支払い、自己負担分を除いた額を市が事業者に支払う制度です。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で必要書類を提出してください。
<窓口受付>
介護福祉課、麻生総合窓口室、北浦総合窓口室
<窓口受付時間>
午前8時30分から午後5時15分まで(土曜・日曜・祝日を除く)
<郵送の場合の送付先>
〒311-3512
茨城県行方市玉造甲404
行方市役所 介護福祉課

関連リンク

申請書等ダウンロードはこちら

行方市ホームページ

所管部署

市民福祉部 介護福祉課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

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