【静岡県森町】居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼の届出

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン（居宅サービス計画又は介護予防サービス計画）の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続書類（様式）

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護）
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護）
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

手続に必要な添付書類

介護保険被保険者証をスキャン又は撮影したデータを添付してください。（40歳から64歳の方は資格確認書若しくは資格情報のお知らせをスキャン又は撮影）
また、介護保険被保険者証は後日、原本を提出してください（40歳から64歳の方の資格確認書又は資格情報のお知らせは原本提出不要）

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等
介護保険被保険者証（ただし、40歳から64歳の方は、加入している医療保険の資格確認書又は資格情報のお知らせ）若しくは資格者証
代理権の確認に必要な書類（代理による申請の場合）

手続方法

本フォームによる電子申請のほか、窓口または郵送で申請できます。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　森町保健福祉センター
　福祉課介護保険係
　住所：〒437-0215　静岡県周智郡森町森50-1
　開庁時間：午前8時30分から午後5時15分まで
　（土曜・日曜・祝日・年末年始を除く）

関連リンク

森町ホームページ「ケアプランの作成について」

所管部署

森町役場福祉課介護保険係　電話0538-86-6341

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第77条、第95条の2