【鹿児島県鹿児島市】居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼の届出

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン（居宅サービス計画又は介護予防サービス計画）の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

※居宅届の申請日と適用開始年月日が異なる場合は、新規・変更にかかわらず「事業所を変更される年月日」を入力してください。未入力の場合は、申請日からの適用とさせていただきます。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、又はケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類（様式）

居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書

手続に必要な添付書類

ご提出いただいた介護保険被保険者証に、「届出日、事業所名」を記入します。
申請から3か月以内に窓口又は郵送で原本を提出してください。
※申請日から月をまたいで原本の提出があった場合は、申請月の請求が返戻になる場合があります。

※ファイルの追加は必要ありません。ただし、窓口又は郵送で原本の提出が必要となります。

対象者ご本人のご家族、又は指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センター等に申請を代行してもらう際は、ご本人の委任状が必要となります。
下記のひな型を用いて作成したのち、撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

成年後見人等の法定代理人が申請される場合のみ、添付が必要です。
撮影又はスキャンした画像・PDFデータを添付してください。

認定申請中の方は、介護保険資格者証を提出してください。
ご提出いただいた介護保険資格者証に、「届出日、事業所名」を記入します。
申請から3か月以内に窓口又は郵送で原本を提出してください。

※ファイルの追加は必要ありません。ただし、窓口又は郵送で原本の提出が必要となります。

手続に必要な持ちもの

本人又は代理人の電子証明書付きマイナンバーカード

手続方法

本フォーム、窓口又は郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口での提出先＞
　介護保険課（市役所（本庁）の本館1階5番窓口）又は各支所福祉係
　午前8時30分から午後5時15分まで　（土曜・日曜・祝日を除く）
　※令和8年1月5日より開庁時間が変わります。　
　変更後：午前8時45分から午後4時30分まで

＜郵送の場合の提出先＞
　〒892-8677　鹿児島県鹿児島市山下町11番1号
　鹿児島市役所 介護保険課 給付係

関連リンク

詳しくはこちら 鹿児島市ＷＥＢページ

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

所管部署

鹿児島市介護保険課　給付係　電話：０９９－２１６－１２８０

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第77条、第95条の2