居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼の届出

概要

介護保険の認定を受けている方が，介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン（居宅サービス計画又は介護予防サービス計画）の作成を依頼したこと，依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時，またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類（様式）

居宅サービス計画作成依頼（変更）等届出書
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書
　居宅サービス計画作成依頼（変更）等届出書（PDFファイル）
　居宅サービス計画作成依頼（変更）等届出書（記入例）（PDFファイル）
　介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDFファイル）
　介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（記入例）（PDFファイル）
※その他、小規模多機能型居宅介護事業者や看護小規模多機能型居宅介護事業者にケアプランの作成を依頼する場合に別の様式を設けている場合には、適宜添付ファイルを追加。

手続に必要な添付書類

ご提出いただいた介護保険被保険者証に、「届出日、事業所名」を記入します。
申請から3か月以内に窓口又は郵送で原本を提出してください。
※ファイルの追加は必要ありません。ただし、窓口又は郵送で原本の提出が必要となります。

対象者ご本人のご家族，指定居宅介護支援事業者，又は地域包括支援センター等に申請を代行してもらう際は，ご本人の委任状が必要になります。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等

手続方法

電子申請（外部サイト），窓口又は郵送で，必要書類を提出してください。
頴娃・知覧・川辺の各庁舎の全てで受け付けております。

〒891-0792　鹿児島県南九州市頴娃町牧之内2830番地　電話　0993-36-1111
南九州市役所 頴娃支所 福祉係
〒897-0392　鹿児島県南九州市知覧町郡6204番地　電話　0993-83-2511
南九州市役所 知覧支所 福祉係
〒897-0215　鹿児島県南九州市川辺町平山3234番地　電話　0993-56-1111
南九州市役所 長寿介護課 介護保険係　（川辺が本庁です）
午前8時30分から午後5時１５分まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

関連リンク

詳しくはこちら 南九州市ＷＥＢページ

介護保険関係　申請書・届出書（居宅系）

所管部署

長寿介護課介護保険係

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第77条，第95条の2