熊本県合志市

【熊本県合志市】介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 上記の介護保険施設を利用しており、一定の低所得要件を満たす方
手続を行う人
対象者ご本人
本フォームでは、被保険者以外の者が申請書類の提出を代行する場合は、申請できません。窓口または郵送での申請となります。

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、短期入所施設(ショートステイ)などを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●預金通帳等写し ※資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類をすべて添付してください。

正式名称
介護保険被保険者等の資産がわかるもの(例:預金通帳の写し(表紙または見開き、最終記帳ページ(取引歴2ヶ月以上必要)、定期預金等のページ)、有価証券・投資信託等は銀行口座残高の写し、負債は残高証明書)
必須

特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者の資産がわかるもの(配偶者がいる場合には配偶者の資産がわかるもの)の提出が必要です。

●預貯金調査に関する同意書

正式名称
預貯金調査に関する同意書
必須

介護保険被保険者等の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●住民税課税証明書 ※配偶者が当該市町村以外の市町村に住所がある場合は、添付してください。

正式名称
住民税課税証明書

当年1月1日時点で住民票上の世帯が分かれている配偶者(内縁関係も含む)の住民票(住民登録)が本市にない場合は、配偶者の住民税課税証明書も提出が必要です。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 合志市役所 高齢者支援課
 〒861-1195 合志市竹迫2140番地
午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくは合志市ホームページをご覧ください。

https://www.city.koshi.lg.jp/kiji00313614/index.html

所管部署

合志市役所 高齢者支援課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

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