福岡県大牟田市

【福岡県大牟田市】居宅介護(予防)福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • ※福祉用具購入費の申請については、別途事前申請が必要です。市の承認を受けずに購入された場合は支給できません。
  • 要介護(要支援)認定を受けた人が、特定(介護予防)福祉用具販売業者により販売される特定(介護予防)福祉用具を購入したときは、その費用の一部が福祉用具購入費として支給されます。
手続を行う人
特定(介護予防)福祉用具販売業者または被保険者本人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた特定(介護予防)福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。

手続書類(様式)

介護保険法施行規則第71条第1項(第90条第1項)に定める申請書

手続に必要な添付書類

●福祉用具設置後の写真データ(日付入り)

正式名称
福祉用具設置後の写真データ(日付入り)
必須

購入後の福祉用具が居宅に設置された様子の写真(必ず日付を入れてください)

●被保険者の身分証明書データ

正式名称
被保険者の身分証明書データ
必須

被保険者の身分証明書(介護被保険者証、医療保険証、マイナンバーカード等)のデータ(画像等)を添付してください。
名前、生年月日が載っている面がわかるように添付してください。

●申請を行う人の身分証明書データ

正式名称
申請を行う人の身分証明書データ

申請を行う人の身分証明書のデータ(画像等)を添付してください。申請を行う人が被保険者本人である場合は添付の必要はありません。名前、生年月日が載っている面がわかるように添付してください。

●福祉用具購入サービス提供証明書【受領委任払い】

正式名称
福祉用具購入サービス提供証明書【受領委任払い】
必須

受領委任払い用の証明書です。償還払いの場合は提出する必要はありません。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●委任状【受領委任払い】

正式名称
委任状【受領委任払い】

被保険者から受領委任事業所へ委任するものです。記入のうえ、データ(画像等)を添付してください。
被保険者の氏名等については、自筆で署名してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●領収証のデータ【受領委任払い】

正式名称
領収証のデータ【受領委任払い】

領収証のデータ(画像等)を添付してください。
※生活保護受給者の場合は、添付は不要です。

●委任状【償還払い】

正式名称
委任状【償還払い】

※福祉用具購入費の振込口座が被保険者本人の場合は不要です。
償還払いの際に福祉購入費の振込口座が被保険者本人以外である場合に、被保険者から受任者へ委任するものです。
記入のうえ、データ(画像等)を添付してください。
被保険者の氏名等については、自筆で署名してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●領収証の原本【償還払い】

正式名称
領収証の原本【償還払い】
別途原本の提出が必要

申請後、7営業日以内に窓口へ提出または郵送してください。また、領収証の返却を希望される場合は返信用封筒も併せて提出してください。
※生活保護受給者の場合は、添付は不要です。

●身分証明書データ【償還払い】

正式名称
身分証明書データ【償還払い】

福祉用具購入費の振込口座が被保険者本人以外である場合に口座名義人の身分証データ(画像等)を添付してください。

根拠法律・条例等

  • 介護保険法第44条、第56条

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