【福岡県大牟田市】高額介護（予防）サービス費の支給申請

概要

介護サービス費の自己負担額が一定の上限額を超えた場合、超えた額分が支給される｢高額介護（予防）サービス費｣の申請を受け付けています。
※該当する人には、市から申請書をお送りします。

手続期限

申請は初回のみ必要で、以後は支給額がある場合に、自動的に指定の口座へ振り込みます。

手続書類（様式）

高額介護（介護予防）サービス費支給申請書
※該当する人には、市から申請書をお送りします。

手続に必要な添付書類

申請書入力・記載時の注意点を、申請書の帳票イメージに赤字で記載しています。参考にしてください。

申請者が代理人の場合に必要です。
※法廷代理人（成年後見人等）が申請される場合は、委任状ではなく登記事項証明書等を添付してください。

口座名義人が被保険者または相続人代表者と異なる場合は、委任状が必要です。
※口座名義人が被保険者以外の場合は、公金受取口座は利用できません。

口座名義人が被保険者、相続人代表者または申請者と異なる場合は、口座名義人の身分証明書が必要です。

被保険者が亡くなっている場合は、相続人代表者届出書が必要です。

被保険者が亡くなっている場合は、被保険者と相続人代表者のかんけいがわかる戸籍謄本・戸籍抄本等（写し可）が必要です。

手続に必要な持ちもの

・申請者のマイナンバーカード
・被保険者本人の情報（氏名、住所、マイナンバー、介護保険被保険者番号等）がわかるもの
・通帳など口座振込先（金融機関名、支店名、口座種別、口座番号、名義等）がわかるもの
・【被保険者が亡くなっている場合】戸籍謄本・戸籍抄本等
・【口座名義人が被保険者、相続人代表者または申請者と異なる場合】口座名義人の身分証明書
・【法廷代理人（成年後見人等）が申請される場合】登記事項証明書または裁判所の決定書等の写し

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
大牟田市役所福祉課介護保険担当（市役所本庁舎１階北側）
午前8 時30 分から午後5 時15分まで （土曜・日曜・祝・休日、12月29日～翌年1月3日を除く）

関連リンク

詳しくはこちら 大牟田市ＷＥＢページ

大牟田市ホームページ【介護保険制度】利用するするときの負担

所管部署

大牟田市福祉課介護保険担当

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第83条の４、第97条の２