埼玉県上里町

【埼玉県上里町】居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅要介護(要支援)被保険者が、特定(介護予防)福祉用具販売に係る指定(介護予防)居宅サービス事業者から当該指定に係る居宅(介護予防)サービス事業を行う事業所において販売される特定(介護予防)福祉用具を購入したときは、当該居宅要介護(要支援)被保険者に対し、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を支給します。
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。

手続期限

特定(介護予防)福祉用具を購入したとき、申請してください。

手続書類(様式)

介護保険法施行規則第71条第1項(第90条第1項)に定める申請書

手続に必要な添付書類

●当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書

必須

●当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット

必須

購入した福祉用具が確認できるページを添付してください。

●居宅サービス計画書(介護予防サービス計画書)又は特定(介護予防)福祉用具販売計画書

必須

居宅サービス計画書(介護予防サービス計画書)又は特定(介護予防)福祉用具販売計画書のどちらかを添付してください。

●介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費受領委任払(変更)申請書兼同意書

受領委任払を希望される場合は添付が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

郵送または窓口で申請される場合は、以下の書類も必要です。
 ・申請者のご本人確認書類
 ・マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
 ・提出代行者の本人確認ができる書類(介護支援専門員等が代行して申請する場合)

手続方法

本フォーム、郵送または窓口で、必要書類を提出してください。
<郵送または窓口の場合の提出先>
369-0392
埼玉県児玉郡上里町大字七本木5518番地
 高齢者いきいき課高齢介護係(1階10番窓口)
午前8時30分から午後5時15分まで
土、日、祝日は除く

所管部署

高齢者いきいき課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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