埼玉県上里町

【埼玉県上里町】居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

紛失した場合は、提出不要です。

手続に必要な持ちもの

郵送または窓口で申請される場合は、以下の書類も必要です。
 ・申請者のご本人確認書類
 ・マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
 ・提出代行者の本人確認ができる書類(介護支援専門員等が代行して申請する場合)

手続方法

本フォーム、郵送または窓口で、必要書類を提出してください。
<郵送または窓口の場合の提出先>
369-0392
埼玉県児玉郡上里町大字七本木5518番地
 高齢者いきいき課高齢介護係(1階10番窓口)
午前8時30分から午後5時15分まで
土、日、祝日は除く

所管部署

高齢者いきいき課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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