埼玉県越生町

【埼玉県越生町】高額介護(予防)サービス費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅サービスや施設サービス等に対して支払った自己負担額が一定の上限額を超えた方
手続を行う人
対象者ご本人
※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者などに申請を代行してもらうことができます。

概要

介護サービス費の自己負担額が一定の上限額を超えた場合、超えた分が支給される「高額介護(予防)サービス費」の申請を受け付けています。

手続期限

町からお送りした高額介護(介護予防)サービス費支給申請書が届いてから2週間以内を目安として手続きをお願いします。
手続きが遅れると払い戻しを受けることができなくなる場合があります。

手続書類(様式)

高額介護(介護予防)サービス費支給申請
※高額介護(介護予防)サービス費に該当する方には、町から申請書をお送りします。

手続に必要な添付書類

●被保険者の口座番号等の写し

正式名称
被保険者の口座番号等の写し
必須

被保険者の銀行名・支店名・口座番号等のわかる部分の写しを添付してください。

●領収書

正式名称
領収書

介護サービスの自己負担で内訳のわかるものを添付してください。

手続に必要な持ちもの

・申請者のご本人確認書類
・マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で申請してください。
【窓口または郵送の場合の提出先】
 越生町役場 健康福祉課高齢者介護担当
 350-0494 埼玉県入間郡越生町大字越生900-2
 午前8時30分から午後5時15分まで (土日祝日を除く)
 ※土曜開庁:午前8時30分から正午まで

所管部署

健康福祉課高齢者介護担当

根拠法律・条例等

  • 介護保険法第51条、第61条
  • 介護保険法施行規則第83条の4、第97条の2

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