埼玉県越生町

【埼玉県越生町】特定(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 特定(介護予防)福祉用具販売に係る指定(介護予防)居宅サービス事業者から特定(介護予防)福祉用具を購入した要介護(要支援)認定者
手続を行う人
対象者ご本人
※ご本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者などに申請を代行してもらうことができます。

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。

手続書類(様式)

介護保険福祉用具購入費支給申請

手続に必要な添付書類

●被保険者負担額に係る領収書

正式名称
被保険者負担額に係る領収書
必須

特定(介護予防)福祉用具の購入を確認するため、領収書の提出が必要です。

●福祉用具を確認できる書面(カタログ・パンフレット等)

正式名称
福祉用具を確認できる書面(カタログ・パンフレット等)
必須

当該特定(介護予防)福祉用具のカタログ・パンフレット等

●受領委任払い同意書

正式名称
受領委任払い同意書

受領委任払いの場合、必要になります。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●事業者の請求書

正式名称
事業者の請求書

受領委任払いの場合、必要になります。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●見積書

正式名称
見積書
必須

●福祉用具個別計画書(利用計画)

正式名称
福祉用具個別計画書(利用計画)
必須

手続に必要な持ちもの

・申請者のご本人確認書類
・マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で申請してください。
【窓口または郵送の場合の提出先】
 越生町役場 健康福祉課高齢者介護担当
 350-0494 埼玉県入間郡越生町大字越生900-2
 午前8時30分から午後5時15分まで (土日祝日を除く)
 ※土曜開庁:午前8時30分から正午まで

所管部署

健康福祉課高齢者介護担当

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

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