埼玉県越生町

【埼玉県越生町】居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人
※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業所などに申請を代行してもらうことができます。

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅介護サービス又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅介護サービス・介護予防サービス計画 新規作成依頼・事業者変更 届出書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証
別途原本の提出が必要

介護保険被保険者証

●医療被保険者証

正式名称
医療被保険者証

40歳から64歳の人は、医療保険の被保険者証の写しを提出してください。なお、保険者が越生町の場合は不要です。

手続に必要な持ちもの

・申請者のご本人確認書類
・マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で申請してください。
【窓口または郵送の場合の提出先】
 越生町役場 健康福祉課高齢者介護担当
 350-0494 埼玉県入間郡越生町大字越生900-2
 午前8時30分から午後5時15分まで (土日祝日を除く)
 ※土曜開庁:午前8時30分から正午まで

所管部署

健康福祉課高齢者介護担当

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条

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