埼玉県伊奈町

【埼玉県伊奈町】居宅サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須

受付開始日

2022/12/28

制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人
※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 第11号様式(第23条関係)

手続に必要な持ちもの

医療保険被保険者証
申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
受給資格証明書(元の市町村にて交付されます)
代理権の確認に必要な書類(代理による申請の場合)

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。

所管部署

いきいき長寿課介護認定給付係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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