栃木県那須烏山市

【栃木県那須烏山市】高額介護(予防)サービス費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅サービスや施設サービスに対して1か月に支払った自己負担額(食費、居住費、日常生活費は除く)が、利用者負担上限額(世帯の住民税課税状況や本人の収入に応じた額)を超えた方
  • ※対象となった方には市から支給申請書をお送りします。
手続を行う人
対象者本人または代理人

概要

1か月あたりの世帯における介護(予防)サービス及び介護予防・生活支援サービス事業のサービス利用に係る自己負担額が一定の上限を超えた場合、超えた額分が支給される「高額介護(予防)サービス費」の申請を受け付けています。

手続期限

市が「介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書」を発送してから2年間

手続書類(様式)

介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書
委任状(振込先口座が本人以外の場合)
※対象者となった方には市から支給申請書をお送りします。

手続に必要な添付書類

●委任状(振込先口座が本人以外の場合)

正式名称
委任状(振込先口座が本人以外の場合)

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

・申請者の本人確認書類
・マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
〒321-0526 那須烏山市田野倉85-1 保健福祉センター内 健康福祉課
午前8時30分から午後5時15分まで(土曜・日曜・祝日を除く)

所管部署

那須烏山市健康福祉課介護保険グループ

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の4、第97条の2(、平27老発0605第5号)

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