栃木県那須烏山市

【栃木県那須烏山市】居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業所等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者本人
※ 指定居宅介護支援事業者(地域包括支援センター)等に申請を代行してもらうことも可能です。

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画または介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続書類(様式)

・居宅サービス・介護予防サービス計画新規作成依頼・事業者変更届出書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証
必須 別途原本の提出が必要

手続に必要な持ちもの

・申請者の本人確認書類
・マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
〒321-0526 那須烏山市田野倉85-1 保健福祉センター内 健康福祉課
午前8時30分から午後5時15分まで(土曜・日曜・祝日を除く)

所管部署

那須烏山市健康福祉課介護保険グループ

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

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