北海道小樽市

【北海道小樽市】高額介護(予防)サービス費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅サービスや施設サービスに対して支払った自己負担額が、一定の上限額を超えた方
手続を行う人
対象者ご本人や代理人

概要

介護サービス費の自己負担額が一定の上限額を超えた場合、超えた額分が支給される「高額介護(予防)サービス費」の申請手続きです。

手続期限

市からお送りした高額介護(介護予防)サービス費支給申請書が届いてから1ヶ月以内を目安として手続きをお願いします。
手続きが遅れると払い戻しを受けることができなくなる場合があります。

手続書類(様式)

高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
※高額介護(予防)サービス費に該当する方には、市から申請書をお送りします。

手続に必要な添付書類

●振込先に指定する金融機関等が確認できる書類

正式名称
振込先に指定する金融機関等が確認できる書類
必須

振込先に指定する金融機関、口座番号、口座名義人が確認できる書類の提出が必要です。

●委任状(代理人の口座を指定する場合のみ)

正式名称
委任状
別途原本の提出が必要

代理人の口座を指定する場合は、高額介護(介護予防)サービス費支給申請書の原本の提出が必要です。
(申請書は必要事項を全て記載のうえ、委任欄についても記名・押印が必要です)

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●登記事項証明書(成年後見人が申請する場合のみ)

正式名称
登記事項証明書

後見人が申請する場合は、登記事項証明書の画像データの提出が必要です。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
振込口座が申請人以外の場合の委任状

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 介護保険課(市役所別館1階10番窓口)
 〒047-8660 小樽市花園2丁目12番1号
 午前8時50分から午後5時20分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 小樽市WEBページ

利用者の負担軽減

様式ダウンロード

介護保険 申請書・届出書ダウンロード

所管部署

福祉保険部介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の4、第97条の2

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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