佐賀県大町町

【佐賀県大町町】高額介護(予防)サービス費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅サービスや施設サービスに対して支払った自己負担額が、一定の上限額を超えた方
  • ※該当する方には杵藤地区広域市町村圏組合介護保険事務所から申請書をお送りします。
手続を行う人
対象者ご本人

概要

1カ月間に利用した介護保険サービスの自己負担額が一定の上限額を超えた場合、超えた額分が支給される「高額介護(予防)サービス費」の支給申請を受け付けています。

手続期限

介護保険事務所からお送りする高額介護(介護予防)サービス費支給申請書が届いてから1カ月を目安として手続きをお願いします。
※通知を受け取ってから2年を経過すると時効により支給を受けることができなくなります。

手続書類(様式)

高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
※高額介護(予防)サービス費に該当する方には、介護保険事務所からから申請書をお送りします。

手続に必要な添付書類

●介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書 委任状 相続人代表申立書

正式名称
・介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書  ※電子申請の場合には介護保険事務所からお送りした「高額介護(予防)サービス費給付のお知らせ」を添付してください。 ・委任状(別途原本の提出が必要)  ※振込希望口座を本人以外の口座に指定する場合は委任状の提出が必要となります。 ・相続人代表申立書(別途原本の提出が必要)  ※被保険者本人が死亡されている場合は、相続人代表申立書の提出が必要となります。 ※相続人代表申立書には、申立人とご本人との関係がわかる戸籍謄本等を添付してください(申立人が亡くなられたご本人と住民票上同一世帯の場合は、戸籍謄本等は必要ありません)。  ※相続人代表申立書の申立人が法定相続人以外の場合は、相続を確認できる書類(遺言状の写し等)も添付してください。
必須

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

マイナンバーカード
※電子申請の際にはマイナンバーカードによる電子署名が必要となります。

手続方法

本フォームによる電子申請、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
〈提出先〉
・大町町 福祉課
  住所:杵島郡大町町大字大町5000番地 電話番号:0952-82-3187
・杵藤地区広域市町村圏組合 介護保険事務所 給付係 ※電子申請以外の申請の場合のみ
  住所:〒849-1304 鹿島市大字中村917番地2
  電話番号:0954-69-8221
  午前8時30分から午後5時15分まで(土曜・日曜・祝日、年末年始を除く。)

・注意事項
 申請内容や添付書類に不備があった場合は、申請保留扱いとなり、不備がすべて解消された日を受付日とします。

関連リンク

※様式等はこちらの「申請・届出様式」のページからダウンロードできます。

杵藤地区広域市町村圏組合ホームページ

所管部署

杵藤地区広域市町村圏組合 介護保険事務所 給付係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の4、第97条の2

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