【佐賀県白石町】介護保険負担限度額認定申請

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護医療院等で受ける施設サービスやショートステイを利用する際の食費・居住費（滞在費）は、全額ご本人で負担していただく必要がありますが、市町村民税非課税世帯等の要件に該当する方については、申請により「介護保険負担限度額認定」を受けることで、食費・居住費（滞在費）の負担が軽減されます。

手続期限

認定が必要になられたら、速やかに申請をお願いします。
有効期間は、申請書を提出された日の属する月の初日から直近の７月３１日までで、毎年申請が必要です。有効期間を申請月よりも前にさかのぼることはできませんのでご注意ください。
有効期間内でも住所が変わるなど申請時と変更がある場合は、あらたに申請が必要です。

手続書類（様式）

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

電子申請の場合はデータを1つにまとめて添付してください。

預貯金等は、被保険者本人名義と配偶者名義のすべての資産が対象です。
・預貯金（普通・定期等）
　→通帳等の写し（名義、金融機関名、口座番号、直近２か月の明細と残高のわかるところ）
　　※写しをとる前に記帳をお願いします。
・有価証券（株式・国債・地方債・社債など）
　→証券会社や銀行の口座残高の写し（ウェブサイトの写しも可）
・金・銀（積立購入を含む）など、購入先の口座残高によって時価評価額が容易に把握できる貴金属
　→購入先の銀行等の口座残高の写し（ウェブサイトの写しも可）
・投資信託
　→銀行、信託銀行、証券会社等の口座残高の写し
・タンス預金（現金）
　→自己申告
・負債（借入金等）
　→金銭消費貸借契約書など
　※預貯金等の合計額から負債の額を控除する取扱いとなります。

手続に必要な持ちもの

マイナンバーカード
※電子申請の際にはマイナンバーカードによる電子署名が必要となります。

手続方法

本フォームによる電子申請、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜提出先＞
・白石町　長寿社会課
　　住所：杵島郡白石町大字福田１２４７番地１　　　電話番号：0952-84-7117
・杵藤地区広域市町村圏組合　介護保険事務所　給付係　　※電子申請以外での申請の場合のみ
　　住所：〒849-1304　鹿島市大字中村９１７番地２　　電話番号：0954-69-8221
　　午前8 時30 分から午後5 時15分まで （土曜・日曜・祝日・年末年始を除く）

＜注意事項＞
・申請内容や添付書類に不備があった場合は、申請保留扱いとなり、不備がすべて解消された日を受付日とします。
・この申請における「配偶者」については、世帯分離をしている（別世帯の）配偶者又は内縁関係の者を含みます。
・預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数所有している場合は、そのすべてを記入し、通帳等の写しを添付してください。
・虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第1項の規定に基づき、支給された額及び最大2倍の加算金を返還していただくことがあります。

関連リンク

様式等はこちらの「申請・届出様式」のページからダウンロードできます。

杵藤地区広域市町村圏組合ホームページ

所管部署

杵藤地区広域市町村圏組合　介護保険事務所　給付係

根拠法律・条例等

• 介護保険法第51条の3、第61条の3
• 介護保険法施行規則第83条の６、第97条の４