奈良県田原本町

【奈良県田原本町】要介護・要支援状態区分変更認定の申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 1.65歳以上で要介護状態区分(要介護1~5)または要支援状態区分(要支援1又は2)の変更が必要になった方
  • 2.40歳から64歳で、次の老化に起因する病気により要介護認定または要支援認定を受けており、当該認定における要介護状態区分(要介護1~5)または(要支援1又は2)の変更が必要になった方
  • (1)がん(医師が一般的に認められている医学的見地に基づき、回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る)
  • (2)関節リウマチ
  • (3)筋萎縮性側索硬化症
  • (4)後縦靱帯骨化症
  • (5)骨折を伴う骨粗鬆症
  • (6)初老期における認知症
  • (7)進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症およびパーキンソン病
  • (8)脊髄小脳変性症
  • (9)脊柱管狭窄症
  • (10)早老症
  • (11)多系統萎縮症
  • (12)糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
  • (13)脳血管疾患
  • (14)閉塞性動脈硬化症
  • (15)慢性閉塞性肺疾患
  • (16)両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症
手続を行う人
対象者ご本人
※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。

概要

要介護・要支援状態区分の変更の認定の申請を受け付けます。
※田原本町の介護保険被保険者番号が不明の方は、オンライン申請ができません。長寿介護課窓口または郵送で必要書類を提出してください。

手続期限

要介護・要支援認定の有効期間の途中でも、介護の必要の程度に変化があった場合に要介護・要支援状態区分の変更申請をすることができます。

手続書類(様式)

要介護・要支援認定変更申請書
 要介護・要支援認定変更申請書(PDFファイル)
 申請書記入例(PDFファイル)

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証(お持ちの方)
別途原本の提出が必要

●認定調査連絡票

正式名称
認定調査連絡票
必須

申請後に認定調査にお伺いする日を調整しますので、記入の上、提出願います。
※認定調査は平日の 9~17 時の間でお願いしています。また認定調査を正確に行うため家族等の同席をお願いしています。必ず立会う必要はありませんが、認定調査時のご本人の状況や調査状況等を見ていただくために、ご協力をお願いします。
※がん末期等により緊急の認定調査を必要とする場合は、必ずその状況を“認定調査に関して伝えておきたいと思われること”に記載してください。

●医療保険証の写し

正式名称
医療保険証の写し
必須

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 〒636-0392 磯城郡田原本町890-1
 田原本町役場 長寿介護課介護認定・高齢者支援係 (1階8番窓口)
 午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら田原本町WEBページ

所管部署

田原本町長寿介護課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法29条第1項、第33条の2第1項
  • 介護保険法施行規則第42条、第55条の2

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