静岡県伊豆の国市

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人

概要

居宅(介護予防)サービス計画(ケアプラン)の作成依頼を届出るための様式です。
※届出をせずに、介護サービスを受けた場合は、全額負担となる場合があります。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)等届出書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

別途原本の提出が必要

介護保険被保険者証(ただし、40歳以上65未満の方は、加入している医療保険の被保険者証)
紛失された場合は、再交付申請をしてください。

●不足事項用添付書類

別途原本の提出が必要

オンライン申請に不足する項目用の添付書類です。
※別途、この申請に添付もしくは郵送にてご提出ください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●郵送用添付書類

郵送での提出書類がある場合は、こちらの書類に必要事項をご記入いただき、同封してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
※添付書類を窓口にご持参いただく場合は、必要な添付書類に加え、上記持ち物をご持参ください。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 長寿介護課(介護保険)(伊豆の国市役所大仁支所1階)
 静岡県伊豆の国市田京299-6
午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 伊豆の国市WEBページ

https://www.city.izunokuni.shizuoka.jp/sien_kaigo/kenko/koureisha/kaigohoken/service.html

所管部署

伊豆の国市長寿介護課(介護保険)

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

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