静岡県伊豆の国市

介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅要介護(要支援)被保険者が、特定(介護予防)福祉用具販売に係る指定(介護予防)居宅サービス事業者から当該指定に係る居宅(介護予防)サービス事業を行う事業所において販売される特定(介護予防)福祉用具を購入したときは、当該居宅要介護(要支援)被保険者に対し、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を支給します。
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。

手続書類(様式)

介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書

手続に必要な添付書類

●当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書

正式名称
当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書
別途原本の提出が必要

特定(介護予防)福祉用具の購入を確認するため、領収書の提出が必要です。
原本が必要になるため、別途郵送をお願いします。

●当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット

正式名称
当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット

特定(介護予防)福祉用具の購入を確認するため、パンフレットの提出が必要です。
この申請に添付もしくは別途郵送をお願いします。

●郵送用添付書類

郵送での提出書類がある場合は、こちらの書類に必要事項をご記入いただき、同封してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書

別途原本の提出が必要

必要事項を入力していただき、押印ののち、原本を他の添付資料とともに郵送してください。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 長寿介護課(介護保険)(伊豆の国市役所大仁支所1階)
 静岡県伊豆の国市田京299-6
午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 伊豆の国市WEBページ

介護保険のサービス

所管部署

伊豆の国市長寿介護課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

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