徳島県海陽町

【徳島県海陽町】居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人
※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅サービス・介護予防サービス計画 新規作成依頼・事業者変更届出書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

介護保険被保険者証(40歳以上65未満の方は、加入している医療保険の被保険者証)ただし、マイナンバーを活用した情報連携に同意をいただける場合は提出不要です。

●委任状

代理人が申請するときは提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

窓口で手続きを行う場合は、次のものが必要です。
1.窓口へ来られる人の本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証など)
2.申請者のマイナンバー確認書類

手続方法

窓口または電子申請により手続きを行うことができます。
電子申請を行う場合は下の「申請する」からお進みください。
フォーム入力のあと、入力済申請書を印刷し、提出することも可能です。(郵送可)

関連リンク

海陽町ホームページはこちら

https://www.town.kaiyo.lg.jp/docs/2011041200043/

所管部署

海陽町地域包括ケア推進課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

ページトップへ