岐阜県岐南町

居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給申請(住宅改修前)

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 手すりの取付けその他の厚生労働大臣が定める種類の住宅改修を行う予定の要介護(要支援)認定者
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている方が、その心身の状況や住宅の状況に照らし、手すりの取付け等の住宅改修を行う場合に申請を受け付けています。

手続書類(様式)

介護保険住宅改修費支給申請書(改修前)

手続に必要な添付書類

●承諾書

正式名称
当該住宅の所有者が当該住宅改修について承諾したことが確認できる書類
必須

住宅改修を行う住宅の所有者が対象者本人でない場合、当該住宅の所有者が当該住宅改修について承諾したことが確認できる書類の提出が必要です。
住宅改修を行う住宅の所有者が対象者本人の場合は承諾書に何も記載せずに添付してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●住宅改修が必要な理由書(有資格者(※)作成)

正式名称
住宅改修が必要な理由書(有資格者(※)作成)
必須

(※)「住宅改修が必要な理由書」作成の有資格者
・ケアマネジャー ・作業療法士 ・理学療法士 ・福祉住環境コーディネーター 1・2級 ・地域包括支援センター職員

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●工事費見積もり書(事前申請)

正式名称
工事費見積もり書(事前申請)
必須

工事箇所、内容及び規模を明記し、材料費、施工費、諸経費、介護保険対象内・対象外の別等が記載されたもの

●工事箇所(工事前の箇所全部)の日付入り写真(段差解消は現状の段差が確認できるスケール入り写真が必要です。)(事前申請)

正式名称
工事箇所(工事前の箇所全部)の日付入り写真(段差解消は現状の段差が確認できるスケール入り写真が必要です。)(事前申請)
必須

●図面(事前申請)

正式名称
図面(事前申請)
必須

工事箇所、設置箇所等が記載されたもの

●カタログ等の写し

正式名称
カタログ等の写し

取り付け部品等(手すり等)ある場合は添付してください。

●委任状

正式名称
委任状

対象者本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、当該住宅改修に係る事業者、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらう際は、ご本人の委任状の提出が必要となります。
※法定代理人の場合は、委任状の添付は必要ありませんが、資格を証明する書類(登記事項証明書等)の添付が必要となります。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 保険年金課(役場1階2番窓口)
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日・年末年始を除く)

所管部署

岐南町健康福祉部保険年金課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第75条、第94条

ログインが必要な手続が選択されています。申請を行う際は、以下のボタンよりログイン後に申請を継続してください。 なお、ログイン済みの場合でも画面の再表示を行うと未ログイン状態に戻るため、 その場合は再度以下のボタンよりログインしてください。

ページトップへ